Ветошкин С.В.

ПРЕАМБУЛА

В условиях происходящих преобразований российской системы здравоохранения крайне актуальна проблема поиска модели системы оказания медицинской помощи, которая была бы адекватной современным реалиям. Особенно важно повышение конкурентоспособности медицинских организаций. С позиций системности и комплексного подхода конкурентные преимущества медицинских услуг обеспечиваются правовыми, профессиональными, технологическими, рыночными, научными, экономическими, организационными, психологическими и другими аспектами, а также их системным соотношением. Целью конкуренции в медицинском обеспечении является повышение его ценности для пациента.

Конкурентоспособность медицинского учреждения может быть рассмотрена и оценена с двух позиций: во-первых, в границах взаимодействия с подобными себе организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, во-вторых, в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды. Поиск и исследование конкурентных преимуществ внутри самой организации – сегодня наиболее доступный и результативный путь.

Начиная с 1990-х годов в Российской Федерации идёт сокращение коечного фонда в психиатрических стационарах без одновременного развития стационарзамещающих внебольничных форм помощи. Одна из Федеральных программ предусматривает сокращение коечного фонда до 70-80 коек на 100 тыс. населения. С 2012 года в России сокращается финансирование здравоохранения. Вследствие этого в системе здравоохранения г. Москвы происходит оптимизация коечного фонда психиатрических стационаров, уменьшение сроков пребывания пациентов в стационаре, увеличение нагрузки на амбулаторное звено (ПНД) в виде организации стационарзамещающих форм оказания психиатрической помощи. В этих условиях происходит освобождение коек, которые подлежат оптимизации (сокращению), что приводит к уменьшению мощностей больницы, а в некоторых случаях закрытию психиатрических больниц. Таким образом, на рынке оказания психиатрических услуг в г. Москве обостряется конкурентная борьба по привлечению пациентов. Чтоб успешно выдержать конкуренцию и повысить конкурентоспособность необходимо обладать определёнными преимуществами, поддерживать и наращивать их.

Для удержания конкурентного преимущества перед другими участниками рынка необходимы уникальность и исключительность форм оказания психиатрической помощи, высокое качество, широкий ассортимент оказания услуг, территориальное удобство для пациентов, удобный график оказания услуг, высокая культура персонала. Исключительности и повышения качества возможно достигнуть путём организации на базе психиатрического стационара психореабилитационных мероприятий с акцентом на стационар замещающие формы оказания помощи населению. В условиях экономического кризиса, снижения коечного фонда, раннее введение новых форм оказания услуг позволит сохранить наработанный опыт оказания психиатрической помощи, повысить конкурентоспособность больницы по сравнению с другими участниками рынка. Тем самым появится возможность выиграть борьбу за пациента, а, следовательно, сохранить мощности больницы, что даст шанс нарастить их в будущем. Сокращение длительности пребывания больных в стационарах повышает объем задач по оказанию и внебольничной помощи, в том числе по реабилитации больных, их трудоустройству, работы с семьями, личностно-социальному восстановлению.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Шизофрения – наиболее дорогостоящее расстройство, регистрируемое в психиатрических службах: 40% психиатрического бюджета уходит на лечение шизофрении при 15% доле больных в контингенте охваченных психиатрической помощью в стране. “Цена” шизофрении сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, приоритетными направлениями финансирования в здравоохранении, при многократно меньшей распространённости в населении. Суммарные потери вследствие шизофрении – не менее 0,2% ВВП. Определяемые количественно материальные издержки складываются из медицинских и социальных вследствие временной и постоянной нетрудоспособности, преждевременной смерти в трудоспособном возрасте больных. “Неуловимые” затраты определены страданиями больных и их близких из-за болезни и стигматизации. Социальные потери при шизофрении в основном связаны с инвалидностью больных трудоспособного возраста.

Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Более 60% больных трудоспособного возраста – инвалиды. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных – не только следствие самой шизофрении, но нежелательных действий терапии, предубеждения и стигматизации болезни и лечения. Преобладание социальных потерь над медицинскими составляют пропорцию 9:1, характерное для всех психических расстройств за исключением геронтологических, указывает на необходимость применения стратегий с доказанным ресоциализирующим потенциалом.

Лекарственная терапия в большей степени снижает медицинские затраты, но присоединение к оптимизированной фармакотерапии целевых психосоциальных воздействий способно снизить суммарные потери из-за шизофрении на 20%. Не менее 90% медицинских затрат приходится на наиболее ресурсоёмкую больничную службу за счёт высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. Каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи.

Таким образом, внедрение программ биопсихосоциальной терапии позволяет смягчить психопатологическую симптоматику и социально-трудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию, уменьшить частоту регоспитализаций, увеличить длительность ремиссий и внебольничного проживания больных, а также изменить структуру медицинских затрат в психиатрии в пользу внебольничных служб.

ОСНОВЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Психосоциальная реабилитация (ПСР) – это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.

Целью ПСР является обеспечение оптимального участия пациента в экономической и социальной сферах жизни. ПСР должна стать тем общим делом, которое объединит усилия профессионалов и потребителей психиатрических услуг для того, чтобы трансформировать социальные роли последних.

В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за своё поведение.

Ответственность пациента является основополагающим фактором, без которого все реабилитационные воздействия не могут быть эффективными, так как не имеют в своей основе мотивационной составляющей с его стороны. Каким бы сложным и затратным не было профессиональное вмешательство, без личной заинтересованности пациента его эффективность стремится к нулю. Вектор психореабилитационных мероприятий в нашей стране смещён в сторону реализации прав пациентов без формирования соответствующего этим правам уровня их (пациентов) ответственности. В настоящее время механизм формирования (развития) правовых и морально-этических обязательств лиц, страдающих психическими расстройствами, находится в зачаточном состоянии. Дальнейшее усиление грамотности пациентов без наличия механизма их ответственности уже приводит к определённому дисбалансу на различных уровнях системы социального функционирования.

Промежуточные задачи ПСР включают серию шагов, каждый из которых хотя и представляет определённую ценность в отдельности, но приобретает полное значение и силу, только в случае его тесной скоординированности с остальными. Они включают:

• Редукция психиатрической симптоматики путём применения соответствующей фармакотерапии, осуществления психологического и психосоциального вмешательства.
• Снижение ятрогении путём уменьшения, или полного устранения нежелательных физических и поведенческих последствий вышеупомянутых видов вмешательства, а также – и в особенности – необоснованного продолжительного лечения в психиатрическом стационаре.
• Создание условий, способствующих формированию ответственности пациента за своё социальное функционирование.
• Повышение социальной компетенции (социального интеллекта) путём расширения спектра социальных навыков индивидуума, его психологической устойчивости и профессионального функционирования.
• Уменьшение стигматизации и дискриминации лиц, страдающих психическими расстройствами.
• Информационное сопровождение семей, имеющих душевнобольного родственника.
• Обеспечение базовых потребностей душевнобольных в жилье, работе, социальной сети и досуге.
• Расширение и укрепление автономии потребителей психиатрической помощи.

Основные компоненты ПСР могут быть описаны на различных уровнях, среди которых можно выделить три наиболее важных: уровень индивидуума, уровень служб психического здоровья и уровень окружающей социальной среды. ПСР может быть наиболее эффективна в том случае, если она проводится в сообществе, с вовлечением в неё самих душевнобольных, их семей и сообщества.

На уровне индивидуума:

• Фармакологическое лечение.
• Обучение навыкам независимого существования и социальным навыкам.
• Психологическая поддержка пациентам и их семьям.
• Проблема проживания.
• Трудовая (профессиональная) реабилитация и трудоустройство.
• Сети социальной поддержки.
• Досуг.

На уровне служб психического здоровья и человеческих ресурсов:

• Политика оказания услуг в сфере психического здоровья и финансирование.
• Совершенствование учреждений медицинского и социального профиля, а также учреждений постоянного пребывания душевнобольных.
• Подготовка и обучение персонала.
• Обеспечение качества обслуживания.

На уровне общества:

• Совершенствование соответствующего законодательства.
• Стимулирование потребителей психиатрических услуг.
• Формирование положительного общественного мнения по отношению к душевнобольным.

Дифференцированная по нозологии госпитализация в психиатрические стационары. Приведение в соответствие в практической деятельности норма права и требований, предъявляемых к участникам психореабилитационного процесса.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ И МЕТОДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ

Комплекс психосоциальной реабилитации в больнице может состоять из следующих основных блоков:

1. Психообразование;
2. Тренинги и обучающие программы;
3. Формирование терапевтической среды;
4. Социальная помощь.

Первый блок включает в себя психообразовательные занятия с пациентами и их родственниками. Работа с родственниками, так и с пациентами проводятся раздельно, по заранее разработанному плану. Группы набираются небольшие, по 8-10 человек, открытого типа; время проведения одного занятия не более 45 минут. В среднем проходит 7-8 занятий с периодичностью один раз в неделю. В течение года проводится около 4-5 двухмесячных циклов занятий с родственниками; с больными по мере обновления контингента каждого отделения. Эти занятия строятся по типу семинарских занятий, когда обмен информацией между врачом-психиатром и обучаемыми происходит в форме интерактивного диалога. Темами психообразовательных занятий являются: причины болезни, проявления заболевания, лечение, социальная поддержка, закон о психиатрической помощи. Занятия в группе помогают лучше понимать характер и особенности психического заболевания и то, как оно влияет на больного и членов его семьи; способствует распознаванию жизненных стрессоров, которые могут запустить обострение. Родственников готовят на изменение стереотипов поведения с целью повышения возможностей больных для проживания в домашних условиях.

Второй блок включает в себя тренинги социальных (ТСН) и коммуникативных навыков (ТКН). Тренинг социальных навыков основан на принципах теории научения. Направлен на формирование навыков социального поведения, необходимого для создания сети социальных контактов, уменьшения межличностных конфликтов и напряжённости при взаимоотношении с окружающими. Частота тренинговых сессий ежедневно по 60 минут, количество пациентов 8-10 человек, цикл 20-25 занятий. Группы носят открытый характер и набираются ежемесячно. Занятия проводятся специально обученными медицинскими сёстрами отделений и обсуждаются следующие темы: личная гигиена, ведение домашнего хозяйства, техника планирования (бюджета, времени) и т п. Тренинг коммуникативных навыков нацелен на обучение навыкам эффективного взаимодействия. К работе привлекаются пациенты с низким уровнем общения. Занятия проводятся психологом, либо психотерапевтом. Также психологами проводятся группы по арт-терапии. В ходе занятий больные становятся более доступными в общении, расширяются их коммуникативные возможности, улучшается интер- и интраперсональное взаимодействие.

Третий блок. Терапевтическая среда, создаваемая в больнице, подчинена общей цели реабилитации – восстановлению личного и социального статуса пациента. Под средой, в широком смысле, подразумевается всё, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации. В более узком смысле – это скорее характер складывающихся и определённым образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентами, семьёй. В больнице должна проводиться целенаправленная работа по созданию терапевтической среды. Основными принципами которой являются: идеология, построенная на принципах партнёрства, облегчающая открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, основанных на принципах партнёрства. В данной модели функционирования среды предусматриваются еженедельные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения и разбора затруднений в работе отделения.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (староста отделения, старосты палат, дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нём совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечебного режима, дисциплинарные нарушения.

Четвёртый блок. Социальная помощь в работе больницы занимает одно из важных направлений. Направлена на работу с социальным окружением больных, восстановлением документов, жилья, определением группы инвалидности с последующими индивидуальными программами реабилитации, помощь в восстановлении пенсионного обеспечения, решение вопросов дееспособности, а в некоторых случаях производится идентификация личности больных.

Принятие решения о включении пациента в те или иные психосоциальные мероприятия должно возлагаться на полипрофессиональную бригаду, включающую в свой состав врача-психиатра, психолога, специалиста по социальной работе, а также юриста.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Строжакова. – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2004.
2. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под редакцией проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2007. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2007
3. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство. Под редакцией В.Н. Краснова и др.
4. Управление и экономика здравоохранения. Под редакцией академика РАМН, доктора медицинских наук, проф А.И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения”
6. Кабанов М. М. Реабилитация в контексте психиатрии // Медицинские исследования. — 2001
7. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер. – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2002
8. Психосоциальная реабилитация в условиях психиатрического стационара: организационно-методическое пособие. В.С. Ястребов и др. –М.: «МАКС Пресс», 2012
9. Организация социально-психологической помощи родственникам психически больных. Т.А. Солохина. –М.: «МАКС Пресс», 2012
10. Модель организации социально-психологической помощи пациентам, страдающим шизофренией. Т.А. Солохина. –М.: «МАКС Пресс», 2012
11. Тренинг развития коммуникативных навыков у больных, страдающих шизофренией. В.С. Ястребов. –М.: «МАКС Пресс», 2012
12. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”
13. «Конкуренция в здравоохранении и медицине». Тогунов И.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры управления Владимирского филиала Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации, 28.11.2005 г.
14. «Виды ценовой конкуренции на рынке медицинских услуг». Назарова В. В., доцент кафедры финансовых рынков и финансового менеджмента Санкт-Петербургского филиала Высшей школы экономики, кандидат экономических наук. Проблемы современной экономики, N 4 (40), 2011.

Поделиться ссылкой:

Admin