Аннотация: Проблема стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов и проводимые мероприятия для её преодоления в Медико-реабилитационном отделении Психоневрологического диспансера №19.

Ключевые слова: стигматизация, самостигматизация, фрустрирующие и защитные функции, вторичная выгода, выученная беспомощность, качество жизни, медико-реабилитационное отделение, полипрофессиональная бригада.

Социальная политика в России в отношении психически больных отличается противоречивостью: с одной стороны, декларируется социальное равноправие психически больного как гражданина, с другой – социальная дискриминация в сочетании с патерналистской медициной серьёзным образом ограничивает автономию и свободу лиц с психическими расстройствами. За носителями психиатрического диагноза закрепляется статус атипичности со всеми сопутствующими ему дискриминирующими практиками социального контроля. Кроме того, кризисные изменения экономического и политического характера, произошедшие в нашей стране, неблагоприятным, провокационным образом отразились на психическом здоровье многих граждан России и усугубили дезадаптацию лиц с психическими расстройствами.

Отчуждение стигматизированных лиц не является привилегией современного общества. Стигма существует с библейских времён, когда сумасшествие, как наказание за грехи стало рассматриваться в рамках религиозной веры и практики. В древности стигматизировались и люди с физическими дефектами – «калеки», а также нищие. Истоки стигматизации кроются в истории формирования социальных ритуалов, способов конструирования социальной реальности, форм социального контроля, проблем идентичности и интеракции. Стигма психически больных возникла в ряду самых первых и имеет древнюю историю, а сам стигматизирующий признак – «психическая болезнь» – изначально предполагает «ненормальность», «инакость».

Таким образом, психиатрическая стигма – это процесс выделения индивида среди других на основании некоторых неприемлемых обществом отклонений от нормы с целью применения соответствующих санкций. Стигматизация психически больных, то есть предубеждённое отношение по факту наличия психиатрического диагноза, является причиной дополнительных страданий этих людей, препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, остаётся наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей.

Стигматизация больных со стороны общества – включает соответствующие практики, используемые в отношении психически больных родственниками, медицинским персоналом психиатрических клиник и больниц непсихиатрического профиля, представителями социальных служб, работодателями, представителями средств массовой информации, работниками образования и страховыми службами. Многие люди с психическими расстройствами подвергаются систематической дискриминации в виде социального отчуждения в большинстве областей их жизни: в семье, на работе, в личной жизни и общественной деятельности, в области здравоохранения и образования, социальных службах и средствах массовой информации. Даже диагностическая процедура в психиатрии оказывается меткой социальной несостоятельности, поэтому лица с психическими расстройствами предпочитают скрывать от окружающих свою болезнь. Существующая система оказания психиатрической помощи также отягощается явлением стигматизации. Пациенты сталкиваются с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, агрессивно-пренебрежительным или гиперпротективным – со стороны членов семьи, а также всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией гражданских прав. Стигматизация приводит к тому, что лица с психическими расстройствами, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, ещё больше изолируются от микросоциального окружения, что ещё больше нарушает социальную адаптацию.

Агрессивное неприятие психически больных общественностью часто обусловлено оценочным недифференцированным восприятием больных как «плохих или опасных людей». Этот аспект стигматизации чаще свойственен лицам молодого возраста, мужчинам и работникам правоохранительных органов. Стигматизация психически больных проявляется в российских средствах массовой информации значительным числом публикаций о насилии, совершаемом лицами с психическими расстройствами и употреблением в тексте уничижительных производных от психиатрических терминов.

Часто психическое заболевание воспринимается как что-то пугающее, постыдное, нереальное, надуманное и неизлечимое; психически больные характеризуются как опасные, непредсказуемые, ненадёжные, нестабильные, ленивые, слабые, никчёмные и/или беспомощные.

Причины стигматизации заключаются в трёх группах потребностей общества:

1. Потребность в сохранении удовлетворительных условий жизни, которые психически больной человек может нарушить своим вмешательством.
2. Потребность в сохранении нормального уровня психического функционирования (прежде всего когнитивного). Страх возникает вследствие веры в возможность передачи аномального хода мышления.
3. Потребность в сохранении эмоциональной стабильности, опасение эмоционального срыва психически больного.

Для преодоления стигмы психической болезни разрабатываются проекты, направленные на выработку социальной толерантности и благосклонности в отношении психически больных. Но не менее важны реакции и отношение к болезни самих пациентов.

Самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе, которые человек усвоил из общества, интериоризовал и испытал на себе извне настолько сильно, что он чувствует себя в каком-то отношении «хуже» других. Процесс формирования новой идентичности у психически больного человека имеет определённый механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих в конечном счёте к «принятию роли душевнобольного». Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда. С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает в себя как фрустрирующие, так и защитные компоненты. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевнобольных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осуществляется за счёт реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих.

            Важно влияние стигмы на течение заболевания. Верифицировано представление о том, что «совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине заболевания, подчёркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию». Сходство проявлений негативной симптоматики и последствий самостигматизации, по мнению большинства исследователей, определяет необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилитационных мероприятий. Чаще всего именно стигма, а не сами по себе симптомы болезни, как отмечают исследователи, затрудняют для человека получение помощи и устройство в жизни; стигма становится «второй болезнью», и именно она может стать основным препятствием к выздоровлению. Страх стигмы ведёт к сокрытию от окружающих и врача симптомов болезни, затягиванию обращения за помощью, неиспользованию имеющихся возможностей по выявлению и лечению, нарастанию изоляции.

К факторам, способствующим формированию феномена самостигматизации, относятся тип течения, длительность заболевания и обусловленные заболеванием изменения личности. Однако фактором, определяющим степень самостигматизации, являются личностные особенности больного.

Исследуя феномен стигматизации и самостигматизации людей с психическим заболеванием, предлагают «говорить о наличии двух групп элементов составляющих феномен самостигматизации ‒ фрустрирующих и защитных». Первые «фрустрирующие, поскольку отражают эмоциональное состояние, раскрывающееся в своеобразном комплексе негативных переживаний и поведенческих реакций (недовольство своим телом, неуверенность в себе, страх негативных оценок, гнев, чувство вины, стыда, безнадёжности и т.д.), что формирует готовность к принятию категории больных людей как недостойных во многих смыслах, безвольных, некрасивых, ленивых, наряду с самоотчуждением в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций. Защитными вторая группа элементов названа потому, что индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, это психические и практические процессы, посредством которых люди преодолевают внутренние и внешние конфликты, а именно: отрицание наличия проблемы или попытка ей противостоять, бороться с общественными стереотипами, самоидентификация с категорией полных и принятие себя в социальной сфере, согласие с социально-экономическим неравенством и профессиональными ограничениями, оправдание отказа от социальной активности наличием проблемы психической болезни и т.п.»

Фрустрирующие элементы самостигматизации дестабилизируют Я-концепцию, снижают самооценку, защитные ‒ повышают самооценку, предупреждая ситуации, в которых может проявиться несостоятельность личности.

Самостигматизация возникает по механизму обратной связи, которая проявляется в трёх формах изменения идентичности больного на личном и социальном уровнях:

□Аутопсихическая форма – отражает изменение личной идентичности.

□ Компенсаторная форма – направлена на её сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни.

□Социореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности больного.

Компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного:

□ оправдание своей несостоятельности болезнью – при аутопсихической форме;

□ подчёркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путём частичного игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности «типичного» психически больного – при компенсаторной форме;

□ объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих – при социореверсивной форме.

Принятие и успешное исполнение «социальной роли больного» даёт определённые преимущества в притязаниях на социальную помощь и поддержку, а также является своеобразной «патологической формой адаптации», больной может использовать свою стигму и получать от неё так называемые «вторичные выгоды», например, для оправдания своих неудач, не связанных со стигмой. С приобретением диагноза больной получает ряд преимуществ и возможностей для манипуляций. «Возможным становится оправдание проявлений раздражительности при семейных конфликтах своим заболеванием, использование заболевание в качестве «щита» и «угрозы» одновременно. Непосредственным проявлением самостигматизации является формирование новых правил поведения, когда больной настолько ограничивает себя статусом больного, что создаёт себе особые правила… Болезнь помогает решить проблемы в семье, экономические проблемы, решить проблему социальной изоляции, а также переосмыслить взгляды на жизнь в целом». Вторичных выгод становится больше, далее выученная беспомощность становится определяющей стратегией поведения пациентов.

Самостигматизация становится одной из причин низкой комплайентности лиц с хроническими психическими заболеваниями.

Приобретение стигмы оказывается сильной психотравмирующей ситуацией, связанной с явлением деидентификации, то есть утратой идентификации с социальной группой, с которой ранее пациент себя отождествлял, в виде фиксации на своей предполагаемой неполноценности и принятия роли изгоя общества. В этой связи утрачивается главный ресурс адаптации – социальная поддержка, способность к принятию которой основана на уверенности в принадлежности к определённой социальной группе. Известно, что при хроническом психическом расстройстве контакт больного с психиатрическими службами, осознание им необходимости лечения психотропными препаратами нарушают его преморбидное представление о собственной личности, снижают самооценку. Компенсация достигается за счёт предупреждения ситуаций, в которых может проявиться несостоятельность индивида (реакций избегания и отказа), а также создания утрированно негативного образа душевнобольного как выгодного стандарта для сравнения. Данные механизмы препятствуют, с одной стороны, возвращению в сообщество ´здоровых из-за ощущения их собственной ущербности и страха проявить несостоятельность, с другой дистанцируют от психиатрических служб и сообществ пациентов, оставляя человека в социальной изоляции без поддержки и надлежащего лечения.

Бремя стигмы несут не только сами больные, страдающие психическим заболеванием, но и их родственники. При заболевании в семье кого-нибудь из близких, остальные родственники начинают выяснять причины возникновения заболевания, зачастую анализируя при этом свою наследственность  с целью определить, «кто виноват?». Часто они не могут смириться с мыслью о возможности психического заболевания у своего близкого родственника, что может рассматриваться как психологическая защита в ситуации, когда неожиданно, на фоне полного психического здоровья и социального благополучия в семье заболевает один из членов этой семьи. Часто они не всегда адекватно себя ведут по отношению к больным родственникам из-за недопониманием причин и вариантов течения болезненных проявлений у заболевшего близкого. Высокий уровень стигматизации членов семьи больного при их совместном проживании с душевнобольным и осуществлении ухода за ним повышает нагрузку на семью, что в свою очередь может опосредованно может влиять на возникновение очередного рецидива, тем самым повышать частоту повторных госпитализаций.

Работа по снижению самостигматизации в Медико-реабилитационном отделении ПНД №19 проводится комплексно всеми специалистами-участниками лечебно-реабилитационного процесса в рамках Полипрофессиональной бригады. Работа сложная, многокомпонентная, длительная по времени, и не всегда настолько эффективная, как нам хотелось бы.

Врачи-психиатры проводят регулярно беседы и стимулируют активность пациентов в отделении, тесно взаимодействуя с психологами, специалистом по социальной работе, трудинструктором, медицинскими сёстрами

Занятия по психобразованию включают в себя теоретическое информирование о понятии стигматизации и самостигматизации.

В рамках Метакогнитивного тренинга на примерах известных людей с психическими диагнозами (спортсмены, писатели, художники) обсуждаются возможности и ограничения людей с болезнью и без неё, ярко демонстрируется желание и возможность пациентов иметь активную и насыщенную жизнь, внушительные результаты их деятельности. Приводится статистика психиатрических заболеваний в развитых странах и популяции в целом. Пациентов знакомят с условиями формирования таких явлений как стигматизация и самостигматизация, а также их негативными последствиями. Делается сравнение различных групп людей с ограниченными возможностями по другим заболеваниям.

Таким образом происходит переформулирование некоторых установок и убеждений с выводами:

1. При правильном лечении многие пациенты могут вести продуктивную и полноценную жизнь.
2. Психическое заболевание это только один аспект личности человека.
3. Важно правильно информировать о своей болезни окружающих (о симптомах, а не диагнозе).

На групповых занятиях “Эффективное общение” отрабатываются различные коммуникативные навыки, пациенты осваивают темы границ, особенности характера, стили поведения и коппинг-стратегии, способы решения конфликтных ситуаций, учатся слушать и слышать другого, переносить локус внимания с собственной персоны на других людей и на мир в разных его проявлениях.

На мотивационное тренинге и тренинге трудоустройства проводится работа по активизации пациентов, повышению самооценки и уверенности в себе, развитию личностного ресурса, отказа от выгод болезни, изменению мотивации избегания неудач на мотивацию достижения результата. При выявлении потребностей и анализе качества жизни пациенты идентифицируют себя со всеми людьми (и пациентами соматического профиля и здоровыми тоже), что изменяет их представление о себе с образа “я – больной человек” на “я – человек”.

Одновременно с групповыми занятиями проводится вовлечение пациентов в различные мероприятия и студийную деятельность отделений, где им предоставляется возможность проявить самостоятельность, принимать решения, помогать другим, организовывать что-то самим. Так практически закрепляется теория и пациенты получают новый опыт достижений, подтверждающий изменяющееся представление о себе.

Важно постоянно искусственно создавать такие ситуации, придумывать новые задачи, активно стимулируя их на различные виды доступной им деятельности, мотивируя на коммуникации и взаимодействие с другими пациентами и здоровыми людьми в лечебном учреждении и вне его! У наших пациентов всегда есть возможность обращения за необходимой помощью и поддержкой после выписки из отделения, и они ей пользуются по мере необходимости.

Хочется отметить самые внушительные результаты и яркие впечатления из опыта:
1. Совместные мероприятия пациентов и здоровых людей. Одно из таких – поездка пациентов на премьерный спектакль в компании здоровых посторонних людей, а так же участие в обсуждении этого спектакля после премьеры. Впечатления пациентов: “мы вообще не чувствовали себя другими”, удивление здоровых: “это правда были пациенты из ПНД? “.

2. Посещение ПНД «успешного пациента» (актёра театра и кино, педагога театральной студии, имеющего семью), который приехал провести мастер-класс для театральной группы и неожиданно с порога заявил: “Ребята, я такой же как вы! У меня шизофрения и я много лет живу с этим с помощью специалистов и родных людей. Я горстями пью лекарства и не всегда прекрасно себя чувствую… Но моя жизнь наполнена прекрасным…” Это произвело неизгладимое впечатление, пациенты до сих пор помнят эту встречу, которая сильно изменила их представление о собственных возможностях. Основная часть из этой группы работает или учится, они дружат и тесно общаются вне ПНД без прямого регулярного участия со стороны специалиста.

Вся эта работа требует много времени, творческого подхода и финансовых затрат от специалистов. Этот сложный путь наиболее эффективен для интеллектуально сохранных пациентов разного возраста. 

Выводы:

Работа по снижению самостигматизации – важнейший компонент медико-реабилитационной работы, благодаря которому улучшается качество жизни пациентов во всех сферах их жизни, сокращается количество рецидивов, удлиняется срок ремиссии. Для этого необходимо:

1. Снизить общий уровень стигматизации в обществе: через психообразование общественности (в том числе родственников), через СМИ и культурные проекты с широким участием успешных людей с психиатрическими и другими видами хронических заболеваний.
2. Организовывать для наших пациентов реальные возможности для учёбы и трудоустройства с адекватными условиями.
3. Осуществлять комплексный подход, сочетающий использование фармако- и психотерапевтического вмешательства, программы восстановления когнитивных процессов, психообразование и профессиональную реабилитацию, развитие социальных навыков, а также адресно разработанные дестигматизационные мероприятия.

Литература:

1.Самостигматизация при основных психических заболеваниях: методические рекомендации // Ястребов В.С., Гонжал О.А., ТюменковаГ.В.,Михайлова И.И.; Науч. центр психического здоровья РАМН. —М.,Изд-во ЗАО Юстицинформ, 2009.

2. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // Гурович И.Я.; Рус. мед. журн. – 2001. – № 9.
3. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Гурович И.Я.; Соц. и клин. психиатрия. – 2001. – № 1.
4. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация.// Гурович И.Я. Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. – М., 2004.
5. О программе борьбы со стигмой // Гурович И.Я., Кирьянова Е.М.; Соц. и клин. психиатрия. – 1999. – № 3.
6. Проблема стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути их преодоления // Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., ВинидиктоваГ.И.и др.; Соц. и клин. психиатрия. – 2003. – № 3.
7. Психологическме факторы стигматизации психически больных. // Серебрийская Л.Я.; Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005.

8.Некоторые аспекты стигматизации суицидентов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи. // В.В.Руженкова Белгородский ГНИУ, г. Белгород //// Том 16, № 1, 2014 Тюменский медицинский журнал

9. Стигматизация и дискриминация больных шизофренией // Тюменкова Г.В., Портнова А.А., Кекелидзе З.И.; Рос. психиатр. журн. – 2005. – № 4.
10. Проблема стигмы в российской психиатрии // Ястребов В.С., Михайлова И.И.; Соц. и клин. психиатрия. – 2006.

11.Самостигматизация и качество жизни при шизофрении: корреляционные взаимоотношения. // Е.А. Тараканова, Н.Я. ОруджевВолгоградский государственный медицинский университет

12. О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализаций. //В.Г. Косенко, А.В. Солоненко, С.Е. Ермаков, Н.А. Матарова, Ю.В. Гридина, Е.Н. Крюченко; Российский психиатрический журнал № 4, 2009

Ниже вы можете скачать презентацию доклада медицинского психолога Звягельской И.А.

Проблема самостигматизации пациентов

Поделиться ссылкой:

Admin